MVZ, MPA Carlos Esquivel Lacroix
Como es sabido una de las áreas de la medicina veterinaria que requiere de manera constante la atención del médico veterinario es la reproducción sobre todo cuando se trata de pequeñas especies particularmente de la perra ya que esta especie presenta una gran variación en su propio ciclo reproductivo, de tal forma que cuando existe una patología real en el aparato reproductor en ocasiones es difícil detectarla ya que se puede confundir con un fenómeno normal por ejemplo, un estro de larga duración contra una poliquistosis ovárica, en donde la manifestación clínica de ambas entidades puede ser idéntica.
El manejo clínico de los problemas reproductivos en el perro implica la aplicación de una metodología adecuada para poder detectar la causa del problema con el objetivo de lograr una reproducción exitosa sin producir efectos colaterales indeseables.
Es bien sabido que existe una gran variedad de causas involucradas en el problema conocido como infertilidad por lo que es necesario platicar con el propietario sobre la necesidad de tener y mantener la paciencia ya que probablemente se requieran varias visitas al consultorio y se realicen diversos estudios de laboratorio para encontrar la etiología del problema.
El primer paso que se debe seguir antes de revisar al perro o a la perra es el obtener una historia clínica lo más completa posible para establecer de manera clara los antecedentes médicos del caso para diseñar la estrategia a seguir. En el expediente es muy importante incluir datos sobre los resultados obtenidos en intentos de reproducciones anteriores de los pacientes así como la información de los parientes como padres ó hermanos para descartar la posibilidad de que la causa sea de origen genético. También es necesario revisar la información genealógica (si se tiene) para determinar la existencia de consanguinidad.
Es muy relevante el obtener información sobre la periodicidad en la presentación de celos, camadas producidas, facilidad para realizar la cópula, alimentación, programas de medicina preventiva, enfermedades anteriores, tipo de alojamiento etc.
Uno de los problemas con el que el médico veterinario se enfrenta frecuentemente, es cuando alguna persona involucrada con la crianza del perro piensa que la experiencia obtenida a través del tiempo, es suficiente razón para creer que se tiene un alto nivel de conocimientos médicos que permiten adoptar criterios para manejar la reproducción de sus animales, sin embargo, si bien es cierto que el conocimiento empírico es de mucha ayuda, no es suficiente y por lo tanto, se requiere la asesoría de un profesional, sobre todo si se considera que el modelo reproductivo de los cánidos es por muchas razones, biologicamente diferente al de otras especies.
Hablar de reproducción implica la generación de mitos que a través del tiempo, se han convertido en prácticas de manejo que en muchas ocasiones son erróneas por ejemplo, es común que el apareamiento se recomiende con base en la manifestación de algunos signos clínicos como son el sangrado y la receptividad sexual que como es sabido, son altamente variables en cada perra y desgraciadamente se utilizan como criterios grupales es decir, se piensa que la actividad reproductiva es igual en todas las perras y esto no sucede así, ya que la perra siempre debe ser estudiada en forma individual, situación que en el caso de especies como el bovino no aplica, ya que la evaluación de la actividad reproductiva se hace tomando al hato como objeto de estudio.
La revisión cuidadosa de la paciente es necesaria para realizar una lista de causas probables para explicar la falla reproductiva. Es aconsejable empezar a examinar al macho (exámen andrológico), ya que es más fácil estudiarlo debido a que la producción de espermatozoides es constante en comparación con la perra que presenta uno, dos ó tres periódos de actividad sexual (estro) en un año lo que dificulta un seguimiento ginecológico adecuado.
En el caso de la perra, la evaluación ginecológica se hace con el objetivo de detectar anormalidades del aparato reproductor (genitales externos), observar la presencia de secreciones anormales (pus), neoplasias y detectar si existe inflamación. Es necesario la realización del tacto vaginal ó la utilización de técnicas como la vaginoscopía para determinar que no existe ningun obstáculo que impida la cópula ó dificulte el parto. Como dato importante se debe recordar la conformación anatómica del aparato reproductor femenino que tiene como característica importante la presencia de una estructura conocida como cingulum localizada en la unión vestíbulo - vaginal, la cual, constituye un problema para explorar la vagina, ya que es muy estrecha cuando la perra no está en estro (anestro).
Infecciosas:
- Brucella canis
- Mycoplasma
- Ureaplasma
- Estreptococos spp
- Campilobacter
- Salmonella
- Herpes virus
- Candida albicans
Genéticas:
- Intersexos (hermafroditismo)
- Problemas de formación de las gónadas (aplasias)
- Remanencias de los conductos sexuales (quistes de gartner)
Hormonales:
- Hipotiroidismo
- Hiper e Hipoadrenocorticismo
- Fallas hipofisiarias
- Fallas hipotalámicas
- Hiper e Hipoestrogenismo (desbalance ovárico tipo I y II)
- Quistes ováricos
- Neoplasias ováricas ó testiculares (hiperestrogenismo)
- Ciclos anovulatorios
- Piometra
- Hipoluteoidismo
- Aplicación exógena de compuestos hormonales
Otros:
- Enfermedades inmunomediadas
- Quimioterapia
- Neoplasias (TVT)
- Plaguicidas
- Anestésicos
- Antibióticos (nitrofuranos)
- Glucocorticoides
- Opioides
- Metales pesados (plomo)
- Exceso de vitaminas y calcio
- Estrés
- Edad
A) Variaciones en el ciclo estral normal: Son aquellos fenómenos que se presentan en la perra que cicla normalmente pero es difícil determinar el momento adecuado para el apareamiento.
Pubertad Retardada: Esta es una condición que frecuentemente preocupa al propietario y al médico veterinario porque se piensa que puede deberse a algún problema sin embargo, se ha informado que para diagnosticar realmente este problema se toma como límite de edad a los 2 años debido a la gran variación que existe en esta especie para presentar su primer ciclo estral (
Estro Silencioso: Puede confundirse con el anterior. Por lo general hay una mínima manifestación clínica de celo lo que provoca una mala detección del mismo por ejemplo, sangrado disminuido, poca edematización de la vulva, exagerada limpieza de la casa o lugares que ocupa el animal o bien porque por la perra se limpia constantemente sus genitales. Este fenómeno no se considera patológico o al menos no ha sido informado como tal. El color del pelo y el tamaño de la perra son factores que también deben ser considerados (pelaje obscuro y razas como el yorkshire).
Calor Dividido : Es una entidad que se presenta en hembras jóvenes y se caracteriza por la aparición de signos clínicos de estro como son : Atracción del macho, secreción sanguinolenta y edematización de la vulva comúnmente sin aceptación sexual. El proceso de foliculogénesis así como el incremento en los niveles de estrógenos aparentemente son normales pero se ha observado que la ovulación no se presenta lo cual indica, que los folículos que empezaron su desarrollo, en determinado momento presentan atresia y por lo tanto, no se forma un cuerpo lúteo y la progesterona no aumenta. Al no haber un incremento en los niveles de este esteroide, la secreción de GnRh no es inhibida a nivel hipotálamico por lo que aproximadamente, en un periodo que puede ser de dos a diez semanas posteriores a este primer ciclo, un nuevo ciclo se presenta en el que al parecer si la perra es apareada, puede quedar gestante. Esta condición no es considerada como patológica por lo que no requiere de tratamiento médico pero es muy recomendable realizar un seguimiento ya sea por medio de citología vaginal exfoliativa, métodos de medición hormonal específicamente de progesterona o ambos para detectar oportunamente el inicio de la etapa fértil (estro) para recomendar el apareamiento. Ha sido explicado como un fenómeno preliminar (intentos) para que la perra presente su ciclo estral sin estas variaciones.
Errores de manejo: Este grupo es necesario explicarlo ya que es frecuente que se presente al consultorio alguna perra sospechosa de sufrir infertilidad porque no permite la monta o no ha quedado gestante después de la misma o de la inseminación artificial incluso en aquellas ocasiones en la que se le ha "ayudado", situación que por lo general significa forzarla a aceptar al macho ya que, desde el punto de vista del propietario, la perra ya está en el momento adecuado porque la cuenta de los días es la correcta o porque al parecer la perra se deja montar. Esta apreciación es falsa si se entiende que el momento de la aceptación sexual es altamente variable en la perra y que existe gran evidencia científica que ha demostrado que no hay correlación alguna entre el periodo de receptividad sexual y la ovulación de tal forma, que puede haber perras que acepten al macho y no están fértiles o viceversa. Con base en esto, la mayoría de este tipo de pacientes, reciben un manejo inadecuado por parte del propietario y para corregirlo se debe considerar que existen factores de comportamiento o físicos que pueden interferir de manera muy significativa para que no se presente la aceptación sexual por ejemplo, inexperiencia del macho donde la dominancia la establece la hembra o la presencia de bandas en la vagina (himen persistente) que no alteran la ciclicidad de la hembra pero son un obstáculo para la penetración. En conclusión se puede decir que para determinar el momento en el cual se debe realizar el apareamiento, no solo se debe basar en la observación de los signos clínicos del celo sino que se debe hacer una revisión más profunda y cuidadosa de la paciente (un adecuado examen físico general que incluya tanto aspectos clínicos así como de comportamiento).
B) Variaciones en el ciclo estral anormal: Son aquellas que rebasan los parámetros considerados como normales.
DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS HORMONALES:
El diagnóstico de padecimientos en los que el sistema endócrino está involucrado, se basa principalmente en la detección de la concentración anormal en sangre de la hormona implicada sin embargo, es pertinente decir que no existe un sistema de detección que sea infalible por ejemplo, los dos más comúnmente utilizados son el radioinmunoanálisis (RIA) y las pruebas de ELISA debido a que son ensayos de alta sensibilidad y especificidad sin embargo, estas características varían de manera importante dependiendo de la especie que se estudie, por lo tanto, una muy buena recomendación es que al mandar un estudio al laboratorio, se debe tener la seguridad que ambas pruebas están perfectamente validadas y estandarizadas para ser utilizadas en perros y gatos.
Otro aspecto que es necesario conocer, es el de saber las unidades en las cuales se presentarán los resultados :
a) Para la testosterona, las unidades se expresan en miligramos por decilitro (mg/dl donde mg= 1x10-6 gramos/dl).
b) Para la progesterona las unidades se expresan en nanogramos por mililitro (ng/ml donde ng =1x10-9 gramos/ml).
c) Para los estrógenos las unidades se expresan en picogramos por mililitro (pg/ml donde pg=1x10-12 gramos/ml).
Como se sabe, las hormonas relacionadas con la reproducción, se producen en pulsos y su secreción se ve afectada por factores como la edad, el sexo, la raza y los ciclos circadianos (horas del día),por eso es muy importante no basar el diagnóstico exclusivamente con el resultado obtenido de una sola muestra, ya que el margen de error en la interpretación en este caso es muy elevado, por lo tanto, es necesario tomar varias muestras para poder detectar desde el nivel basal de la hormona y así poder detectar sus fluctuaciones.
Algunos autores coinciden en afirmar que las principales causas de enfermedad endócrina son las siguientes :
a) Hiperfuncionamiento de la glándula : Hiperestrogenismo a consecuencia de un quiste o tumor ovárico así como un tumor testicular
b) Hipofuncionamiento de la glándula : Hipoestrogenismo a causa de una disfunción gonadal.
c) Falla en la destrucción del receptor y de la hormona
d) Iatrogenias : Por exceso en la aplicación de algunas hormonas. Quizá esta es una de las causas más comunes.
Por lo general, las manifestaciones clínicas de problemas endócrinos son la presentación de alopecia bilateralmente simetrica, hiperpigmentación, hiperqueratosis y no hay evidencia de prurito. Cuando el cuadro se complica por ejemplo con pioderma ó seborrea, el prurito aparece.
HORMONAS IMPLICADAS:
Básicamente, las dos hormonas principalmente involucradas son los estrógenos y los andrógenos de los que a continuación se describe su mecanismo de acción.
ESTRÓGENOS :
Pertenecen al grupo de los esteroides. Se producen en la célula de la granulosa, en la célula de Sertoli y en la zona reticular de la glándula adrenal. Tienen efectos de retroalimentación negativa en la etapa prepuberal y positiva cuando el animal es púber.
Su receptor se localiza en el citoplasma de la célula y al ser moléculas que derivan de grasa, pueden atravesar las membranas celulares a diferencia de las hormonas de origen peptídico cuyo receptor se localiza en la membrana celular.
Se ha informado que estas hormonas estimulan la mitosis de la epidermis y producen engrosamiento de esta. En estudios realizados en perros se ha demostrado que se puede inducir atrofia epidérmica cuando se aplican estrógenos en exceso. Por otro lado son capaces de estimular la pigmentación de la piel, debido a que provocan un incremento en la síntesis de melanina dentro de los melanocitos y a nivel de las glándulas sebáceas, reducen considerablemente la producción de sebo. Este es un signo clínico muy común cuando hay enfermedad endócrina.
En el ciclo de formación del pelo, la fase inicial conocida como anagén se ve muy afectada por los estrógenos. En algunas especies de mustélidos como el hurón, es notoria la alopecia durante la etapa reproductiva. Se piensa en forma general que hay zonas específicas en la piel que contienen un gran número de receptores para estrógenos lo que quizá puede explicar que la alopecia en estos casos, sea de tipo bilateral.
Causas de hiperestrogenismo son :
a) Quistes foliculares
b) Desbalance ovárico tipo I
c) Tumor de células de Sertoli
En estos padecimientos la signología clínica es muy similar con las excepciones obvias para cada caso, por ejemplo, prepucio pendulante en el macho.
En diversas investigaciones ha quedado claro que en perros a los que se les ha retirado la fuente de producción de estrógenos (ovario, testículo y la zona reticular de las adrenales), el pelo de estos animales no presenta cambio alguno, lo que sugiere, que los esteroides no son totalmente necesarios para el metabolismo de la piel sin embargo, de manera contraria, cuando en un paciente se sospecha de hipoestrogenismo, se ha formulado la hipótesis de que una deficiencia tan severa de esteroides puede producir alteraciones en le piel. Esta situación parece contradictoria, por lo que, se piensa que estas hormonas deben tener alguna conexión con otras para que un nivel equilibrado en la concentración de las mismas, mantengan la salud de la piel.
ANDRÓGENOS:
Son esteroides que se producen en las células de la teca, de Leydig y la zona reticular de la glándula adrenal. Al igual que los estrógenos, estimulan la mitosis de la epidermis pero se ha visto que este grupo hormonal no produce hiperpigmentación generalizada ya que en especies de roedores como el cuyo y el hámster, se han detectado zonas altamente sensibles a la estimulación androgénica.
Al contrario de los estrógenos, los andrógenos incrementan el tamaño de la glándula sebácea, lo que se ha observado al aplicar altas dosis de estos compuestos en especies como el ser humano, manifestando una hipersecreción de sebo.
También participan de la misma forma que los estrógenos, sobre la fase de anagén en el ciclo de crecimiento del pelo sin embargo, la controversia con respecto a su deficiencia, todavía persiste entre los investigadores.
Proestro y estro prolongados: Cuando el sangrado excede por más de 40 días (el proestro y estro pueden durar en conjunto de
Para establecer el tratamiento para estas entidades, se debe considerar lo siguiente:
- Regresión espontánea: Se sabe que en algunos casos tanto los quistes como los tumores ováricos, puede presentar una regresión espontánea por lo tanto, no todas las perras que presentan un sangrado persistente necesitan tratamiento, pero si el problema persiste entonces, se debe actuar en consecuencia.
- Efectos colaterales: Cualquier método médico o quirúrgico que sea utilizado como tratamiento, no debe producir efectos indeseables por ejemplo, hiperplasia quística endometrial - piometra, anemias o cualquier entidad que interfiera con la salud reproductiva de la paciente.
TRATAMIENTO: Cuando se decide utilizar progesterona en casos de sangrado prolongado (método tradicional), existe un elevado riesgo de producir hiperplasia quística endometrial . piometra por lo que no es recomendable.
Actualmente para solucionar problemas de quistes ováricos se ha recomendado el uso de GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) a dosis total de
Anestro Prolongado: Para hablar de este problema se debe considerar que la perra haya ciclado y que no haya tenido actividad estral en un periodo mayor a los 12 meses para no confundir esta entidad con un celo silencioso. Por lo general la inactividad ovárica se relaciona con el bloqueo hipotalámico producido por niveles circulantes de progesterona (> 5 ng/ml) lo que puede sugerir la presencia de un quiste ovárico pero luteinizado. Al realizar la medición de P4, si estos niveles se mantienen por
TRATAMIENTO: En casos donde existen quistes ováricos luteinizados usualmente la aplicación de PGF2a solo produce una caída temporal de los niveles de P4 lo que indica una luteólisis parcial por lo que es recomendable retirar el quiste por vía quirúrgica. Si el problema es unilateral la paciente tiene un buen pronóstico para reproducción posterior.
Hipoluteoidismo: El mantenimiento de la gestación en la perra depende en el 100 % de
C) Problemas durante la gestación: Son aquellos que involucran la vida del embrión o feto y generalmente se presenta una reabsorción embrionaria o un aborto respectivamente.
Brucelosis: Generalmente el signo clínico asociado a este problema es el aborto el cual, ocurre en el último tercio de la gestación. En ocasiones puede haber pérdida embrionaria si la muerte del producto ocurre antes de los 30 días de gestación y una tercera opción es el nacimiento de cachorros infectados que mueren al poco tiempo después del nacimiento. La presencia de una secreción vulvar de color verdoso obliga al médico a enfocar su diagnóstico hacia Brucella. El diagnóstico puede hacerse a través del cultivo de esta secreción, de placentas o de sangre, así mismo, pruebas de aglutinación pueden ser utilizadas (2 - mercapto -etano) sin embargo, la cantidad de falsos positivos en esta prueba es muy grande por lo tanto, si el resultado es positivo, se recomienda repetir el estudio 20 días después del estudio para confirmarlo. El riesgo de zoonosis debe tenerse en cuenta y la perra debe ser aislada del resto de los animales con quienes conviva. Esta entidad no pone en riesgo la vida de la perra al menos que haya una momificación fetal que no pudo ser expulsada, por lo tanto, existe el riesgo de ruptura o torsión uterina.
Herpes: Este problema comúnmente se presenta en criaderos. La muerte espontánea de neonatos sugiere la aparición de este virus. En la perra esta infección por lo general es de tipo subclínico aunque puede producir descargas mucopurulentas por ojos o nariz y lesiones vesiculares en vagina, en cachorros, produce la muerte porque provoca hemorragias y necrosis generalizadas. Se adquiere de forma venérea, trasplacentaria, por contacto del cachorro durante su paso por el canal del parto y por vías respiratorias. El diagnóstico se realiza ya sea por el aislamiento del virus lo cual en ocasiones no está disponible en los laboratorios por lo que otra opción es la realización de pruebas de suero - neutralización. No se ha informado del uso de fármacos para controlarlo por lo que solo se recomienda tener cuidado en el manejo sobre todo cuando se tienen varios perros, de tal forma que solo se puede prevenir (hacer pruebas periódicas). Se puede intentar el uso de antiherpéticos aplicados en el humano sin embargo, no hay información disponible al respecto.
Toxoplasmosis: Esta es una causa poco común de aborto en la perra, solamente que la infección se adquiera por la ingestión de materia fecal de gato contaminada con oocistos de Toxoplasma gondii o por el consumo de carne contaminada. El diagnóstico se basa a través de la identificación de anticuerpos en el suero de la perra sospechosa (IgG y IgM).
Neosporosis: Este problema es causado por un protozoario llamado Neosporum caninum que es parecido al anterior. Produce aborto en el ganado bovino por lo que su papel para producir aborto en el perro es desconocido pero se piensa que se puede adquirir cuando la perra vive en un rancho y consume fetos o placentas abortadas.
Micoplasmosis y ureaplasmosis: Estos microorganismos han sido considerados como habitantes normales en la vagina de la perra sin embargo, se les ha relacionado con problemas de vaginitis, infertilidad, muerte embrionaria temprana, aborto y mortalidad neonatal. Generalmente en los criaderos aumenta la concentración de estos organismos lo que facilita la contaminación. Su diagnóstico es relativamente sencillo ya que se puede hacer a través del cultivo vaginal, sin embargo, es necesario avisar al laboratorio que se está buscando a estos agentes ya que la técnica para su cultivo es diferente a la utilizada para un cultivo rutinario de vagina. El tratamiento indicado es con cloranfenicol o tetraciclinas por
Diabetes de la gestación: Es un problema común en la perra gestante o en la perra vacía durante la etapa del diestro que como se sabe, no hay diferencia significativa en las concentraciones de P4 de ambas. Se debe a elevaciones en los niveles de P4 la cual, es un potente antagonista de la insulina, lo que provoca que la perra aumente su resistencia a dicha hormona y no pueda utilizar a la glucosa. Es muy importante el seguimiento de la gestación, lo que implica que el propietario lleve a la perra en varias ocasiones con el médico veterinario para la revisión tanto de los productos como de la madre sin embargo, esta cultura no es común en países como México por lo que es necesario educar al cliente. La hiperglicemia puede producir aborto y produce un ambiente (excedido en glucosa) en el que el feto tiende a crecer más que lo normal siendo un riesgo al momento del parto (distocia), así mismo, el páncreas del producto, trabaja constantemente (produciendo insulina) debido a la estimulación de la glucosa presente en la madre. Cuando el cachorro nace, este mecanismo se mantiene y puede producirle la muerte por hipoglicemia. Tratamientos con dosis de insulina deberán ser considerados cuando la perra presente este problema.
Acromegalia del diestro: Al igual que la diabetes, este problema también es provocada por
D) Problemas Postparto: En este grupo se considerarán aquellos problemas que se presentan durante y despues del parto.
n Inercia Uterina: Se refiere a la fatiga que presenta el útero durante el parto. Este problema se clasifica en dos:
- Primaria: Cuando no hay suficiente fuerza contráctil para completar la expulsión del total de cachorros. Los productos son normales e incluso los diámetros pélvicos de la perra son adecuados pero por alguna razón que hasta el momento no ha sido completamente aclarada, el útero deja de contraerse. Probablemente haya insuficiencia hormonal o trauma uterino por ejemplo, ruptura muscular o torsión uterina.
- Secundaria: Se presenta cuando además de la fatiga uterina existe mala estática fetal o alguna anormalidad en el canal del parto de tal forma que el mecanismo del parto en algún momento se detiene porque los intentos por expulsar al feto son improductivos y por lo tanto, el músculo se fatiga.
n Separación Placentaria: Esta es una entidad caracterizada por la expulsión de secreción verdosa por la vulva (loquio). Es verde debido a que existe un pigmento llamado úteroverdina que procede de la placenta y es totalmente indicativo de que esta estructura se está separando del endometrio durante de la fase de labor, de tal forma, que si en un lapso de 2 horas a partir de la aparición de esta no hay cachorro, la intervención de un profesional es necesaria.
n Endometritis: A diferencia de la piometra en este caso no hay la presencia de un cuerpo lúteo y con frecuencia se confunde el término endometritis con el de piometra, que en el caso de la perra se presenta durante la fase lútea del ciclo estral y no en el postparto como ocurre en la vaca. En la mayoría de las perras postparto se presenta un ligero incremento de la temperatura corporal 24 horas despues del parto y si esto permanece una semana posterior, la posibilidad de una metritis debe ser considerada. Como es bien sabido, el parto es un proceso no estéril, por lo que siempre existe contaminación bacteriana que la propia perra es capáz de autolimitar sin embargo, en algunas ocasiones la aparición de distocia o la realización inadecuada de maniobras obstétricas pueden favorecer este problema. Signos clínicos como son la descarga vaginal anormal (pus), fiebre, anorexia y decaimiento sugieren endometritis. El diagnóstico puede hacerse a través de la observación del útero por medio del ultrasonido o de los rayos x, así mismo, el hemograma es una muy buena herramienta en la que se observa una leucocitosis por neutrofilia con desviación a la izquierda e incluso el uso de la citología vaginal puede ayudar. En este estudio se observa una gran cantidad de neutrófilos y en ocasiones, células endometriales y del sincitiotrofoblasto pueden ser detectadas.
TRATAMIENTO: El uso de antibióticos está indicado, se puede mandar un cultivo bacteriano de vagina incluyendo antibiograma, pero antes de obtener resultados se puede iniciar la terapia con amoxicilina a dosis de 22 mg/kg/8 a 12 hrs. Ya que si la perra est[a lactando, este fármaco es seguro para los cachorros. Al obtener los resultados del laboratorio, se puede diseñar la terapia completa y por el periodo de tiempo adecuado. En aquellos casos en los que esta terapia no funcione por la severidad de la endometritis, la ovariohisterectomía está indicada.
n Subinvolución de sitios placentarios: Se caracteriza por la presencia de descarga vaginal sanguinolenta durante más de 8 semanas postparto. Generalmente la perra no presenta fiebre ni otro signo clínico solamente se observa la descarga vaginal. Por lo general, el observar este sangrado es normal en el posparto siempre y cuando no rebase la duración de 8 semanas. Tradicionalmente, este fenómeno no requiere de tratamiento tomando en cuenta lo siguiente:
- La cuenta de la fórmula roja o blanca no presenta cambios
- La descarga vaginal no es purulenta.
- A la inspección ultrasonográfica del útero, no se encontró evidencia de presencia de líquido en el lumen uterino.
Este problema por lo general se presenta en perras de tres años o menos de edad. Si el sangrado no cesa despues de las 8 semanas la ovariohisterectomía debe ser considerada.
E) PROBLEMAS EN VAGINA :
Los órganos internos del aparato reproductor femenino, derivan de las estructuras embrionarias conocidas como conductos de Müller ó conductos paramesonéfricos (útero, cervix, oviductos y parte anterior de la vagina), y los órganos externos, del tubérculo genital (clítoris y labios vulvares externos e internos) y del zurco urogenital (uretra, glándulas endometriales y parte posterior de la vagina). Anatómicamente la vagina se une con el vestíbulo vaginal a través de una constricción llamada cingulum localizado inmediatamente después a la apertura uretral, aquí, existen dos capas de epitelio que contienen una tercera capa delgada derivada del mesodermo (algunos autores le denominan sandwich). En la perra, este tejido es identificado como una estructura muy parecida a un himen, que por lo general desaparece cuando la perra alcanza su pubertad principalmente por efecto de los estrógenos.
Fallas durante el desarrollo embrionario producen las anormalidades que se presentan en la vagina, que por lo general son de tipo obstructivo y frecuentemente se localizan en el área cercana al cingulum. Ees posible afirmar que quizá estos defectos congénitos son los más comunmente encontrados en la perra.
HIMEN PERSISTENTE : Es una banda de tejido fibroso que permanece aún después de la pubertad que puede estar ubicada de lado a lado del lumen vaginal (banda vertical) ó puede ser en forma de anillo reduciendo el diámetro de la bóveda vaginal (banda anular). Ambas entidades pueden ser facilmente localizadas en la parte craneal a la abertura uretral (Fig. ).
VAGINA DOBLE : También de origen congénito se debe a la mala fusión de los conductos de Müller lo que produce la formación de un tabique que divide a la vagina en dos porciones así como al útero y el cervix.
Las perras que presentan cualquiera de las entidades arriba descritas, no alteran la fisiología reproductiva por lo que ciclan normalmente e incluso pueden concebir sin problemas, sin embargo, es muy importante la revisión ginecológica de estos pacientes para poder emitir un pronóstico para el momento de la cópula y para el momento de la presentación del parto evitando de esta manera la aparición de problemas como son el dolor y la distocia respectivamente.
HIPERPLASIA VAGINAL : Es un problema que se presenta frecuentemente en perras jovenes (
En ocasiones es tan fuerte la edematización vaginal, que se puede presentar el prolapso de este téjido Varios autores coinciden en mencionar los términos hiperplasia ó hipertrofia para referirse a este problema, sin embargo, al realizar estudios histológicos del tejido vaginal, ha sido aceptada como conclusión general, que realmente lo que sucede en esta entidad es una edematización de la vagina, pero como a través de la historia estos términos han sido utilizados de manera rutinaria, se ha decidido seguir usándolos pero con la aclaración que se acaba de mencionar.
Como es bien sabido, durante el proestro y el estro de la perra, la vagina aumenta de volumen para facilitar la cópula, se ha descrito por algunos investigadores que además de aumentar el espacio de la bóveda vaginal, el objetivo del crecimiento de este tejido es el de dar protección al meato urinario durante la penetración del pene, es decir, el tejido circundante a la entrada uretra, al aumentar su volumen, cubre al meato urinario brindandole de esta forma una protección natural, desgraciadamente en algunas pacientes este fenómeno se presenta en proporciones mayores.
Se ha mencionado que las razas que más padecen este problema, se encuentran el boxer, pastor alemán, bulldog, labrador, airdaleterrier y cobrador dorado, sin embargo, cualquier raza e incluso animales criollos pueden presentarlo. La elevada frecuencia de presentación del fenómeno en algunas razas, sugiere que pueden estar involucrados factores hereditarios sin tenerse actualmente el sustento científico para afirmalo por lo tanto, es muy importante platicar con aquellas personas dedicadas a la crianza formal del perro, sobre estas circunstancias que deben ser consideradas para tratar de aclarar el efecto genético en este problema y empezar a planear estrategias que permitan controlarlo mediante laadecuada selección del pie de cría para así lograr una reproducción responsable de la especie.
Cuando el prolapso vaginal se presenta, el diagnóstico resulta obvio al identificar la presencia de una masa, lo importante en este caso es tomar en cuenta las siguientes consideraciones :
Determinar el grado de lesion del tejido prolapsado ya que comunmente la perra se lame constantemente e incluso se puede lacerar al echarse ó contaminarse con tierra e infectarse.
n Revisar si la paciente padece estranguria (orina en gotas), aunque la información disponible, indica que solo un pequeño porcentaje de perras afectadas la presentan.
n Descartar que la masa en la vulva, no sea un polipo, leiomioma, alargamiento del clitoris ó un tumor venéreo transmisible, ya que, estos son problemas que frecuentemente se confunden con hiperplasia vaginal.
El tratamiento de esta entidad se basa en la intervención quirúrgica (ovario-histerectomía) debido a que la causa es de tipo endocrino y por lo tanto, es muy probable que cada celo, la perra presente el mismo problema. Cuando el proestro y el estro terminan, es decir, comienza la etapa de diestro, el problema se corrige y no es necesario dar alguna medicación, sin embargo, en aquellos casos en que el tejido prolapsado se ha lastimado, será indicado el uso de jaleas protectoras e incluso implementar terapia antimicrobiana. En aquellas pacientes en las que se haya detectado un grado severo de daño en el tejido vaginal, será indispensable retirarlo quirurgicamente.
Algunos autores han recomendado el uso de substancias bloqueadoras de estrógenos, tal es el caso del tamoxifeno (nolvadex) lo que puede ayudar a resolver el problema sin perder de vista que probablemente vuelva a aparecer en el ciclo siguiente, sin embargo, las molestias para la perra pueden ser disminuídas con este fármaco. La dosis recomendada es de 10 mg totales para perras de raza chica y 20 mg para las medianas y grandes, se administra por vía oral y por un periodo de ocho días dando la dosis total cada 24 horas.
Se ha recomendado la utilización de protocolos parra inducir la ovulación mediante el uso de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh) y de gonadotropina coriónica humana (HCG) con base en la teoría de que la ovulación acorta la duración de las fases de secreción de estrógenos, sin embargo, no existe información disponible que le dé un sustento científicamente comprobado para afirmar que estos tratamientos realmente funcionan y peor aún, que no produzcan algún efecto colateral indeseable. Cabe mencionar que el uso de las prostaglándinas no está indicado.
En caso de haber detectado alguna patpología ovárica como tumores ó quistes, entonces el tratamiento debe ser quirúrgico (OVH).
Se ha informado que las perras con hiperplasia, prolapso vaginal ó ambas, obviamente no aceptan la cópula por el dolor que se produce, por lo que pueden ser manejadas con inseminación artificial, sin embargo, algunos autores han informado que el porcentaje de fertilidad es bajo, pero existe la posibilidad de lograr una gestación, siempre y cuando se tenga la seguridad de que no existe alguna patología ovárica. Al parecer, la hiperplasia vaginal no se presenta durante el parto.
VAGINITIS : Este problema al igual que las infecciones vaginales por lo general se presenta en perras de cualquier edad sin importar si se trata de pacientes ovariohisterectomizadas ó pacientes completas. Hablar de vaginitis significa la inflamación de esta estructura la cual, puede deberse a varios factores. Algunos autores afirman que la vaginitis de origen bacteriano es consecuencia (secundaria) a la acción de otros factores como son : Traumatismos, obstrucciones e irritaciones por cuerpos extraños de tal forma que no siempre una inflamación vaginal está asociada con una contaminación bacteriana.
Es bien sabido que la vagina contiene una flora bacteriana normal que es mantenida a través de mecanismos homeostáticos de la perra, este control se manifiesta mediante secreciones normales que salen por vulva (secreción mucosa ó ligeramente purulenta) sin embargo, por efecto de algunos factores externos como el estrés, medicaciones antibioticas etc., esta flora empieza a crecer y es entonces cuando se puede hablar de infección vaginal, en otras palabras, se puede decir que el término vaginitis no siempre se refiere a una infección.
Algunos criadores e incluso médicos veterinarios tienen como práctica de manejo el recomendar la realización de un cultivo de la flora bacteriana de la vagina antes de que se lleve a cabo el apareamiento como medida de precaución. En mi opinion personal la cual incluso coincide con la opinion de otros autores, creo que esta práctica es altamente cuestionable sobre todo si se considera que la vagina contiene microorganismos y es difícil establecer que bacterias pueden ser las que están produciendo el problema, además, si no se ha realizado la exploración adecuada de la vagina a través de la palpación digital ó la utilización de un vaginoscopio, la observación de secreción purulenta no necesariamente significa que haya una infección sobre todo si se toma en cuenta el concepto anteriormente descrito que dice que una infección vaginal es secundaria a otras circunstancias. Es claro que si realmente existe infección, es entonces cuando la realización de un cultivo es procedente.En comparación con el macho, la presencia constante de una secreción de color verde, no causa un conflicto para el médico ó el propietario del perro porque se considera normal, a esta secreción se le conoce con el nombre de esmecma y es la forma en que la flora bacteriana del prepucio es controlada, pero, si en la perra se detecta un flujo, por pequeño que este sea e independientemente del color que este tenga, inmediatamente surge la preocupación de que pueda tratarse de una vaginitis ó de una piometra, de tal forma, que yo sugiero mantener la calma y tratar de llegar a un diagnóstico correcto ya que puede tratarse de un simple mantenimiento de la ecología bacteriana realizado a través de esta secreción.
Por otro lado es importante mencionar que la secreción que se observa en las perras con vaginitis, puede ser mucosa, purulenta, sanguinolenta ó combinación de estas (mucopurulenta, mucosanguinolenta, sanguinopurulenta). El diagnóstico debe establecerse no solamente basándose en la observación del tipo de secreción que como ya se dijo anteriormente puede tener un margen de error. La técnica de citología vaginal (Fig. )es una muy buena alternativa para llegar al diagnóstico. Si durante el proceso diagnóstico, se confirma que existe una infección entonces es recomendable la utilización de antibióticos de amplio espectro (previo antibiograma pero el uso de tetraciclinas y cloranfenicol está indicado) ó la aplicación de duchas vaginales, ya que con este último la probabilidad de que se desarrolle resistencia bacteriana es nula.
NEOPLASIAS : Los tumores vaginales se presentan aproximadamente en el 5 % de los casos y por lo general en perras viejas. Se ha informado en algunos estudios realizados que las neoplasias llamadas ó consideradas benignas, en la mayoría de los casos, se presentan en perras intactas mientras que las malignas en perras que han sido ovariohisterectomizadas, lo que ha provocado una seria polémica, porque no ha sido aclarado en su totalidad el efecto de las hormonas esteroides sobre la producción de tumores.
Dento de los tumores malignos se encuentran el leiomiosarcoma y el carcinoma de células transicionales. Al grupo de los benignos pertenecen el fibroma, el leiomioma, los polipos y el lipoma. Según la opinion del doctor Feldman, el tumor venéreo transmisible solo es catalogado como una masa que se presenta en la vagina, por lo que resulta difícil, decir si es benigno ó maligno. Para el diagnóstico los puntos importantes a considerar además de la obviedad en la presencia de la masa, son signos como el lamido constante, la secreción vulvar, la atracción de los machos y en ocasiones la estranguria, el tenesmo e inflamación de la región perineal. Es importante utilizar métodos como la biopsia, citología y la obtención de la pieza mediante cirujía, para identificar el tipo de tumor y asi poder plantear el tratamiento (en caso de que pueda usarse) y el pronóstico de recuperación de la paciente.
Dentro de los tumores más frecuentes se encuentra el tumor venéreo transmisible (TVT).
PIOMETRA
El término piometra se refiere a un útero lleno de pus y se asocia con cambios ováricos y problemas extrauterinos. Durante mucho tiempo se le han dado a la enfermedad varias sinonimias, como hiperplasia endometrial quística, endometritis catarral o endometritis quística crónica. Actualmente se sabe que el proceso patológico involucra varios estados y en algunos de ellos, no en todos, se puede encontrar la hiperplasia endometrial quística. Además, este cambio patológico también puede estar presente en hembras sanas, sin que en forma obligada se relacione con enfermedad, por lo cual no debe considerarse como sinónimo. Cuando una infección bacteriana se presenta al mismo tiempo que la hiperplasia endometrial, entonces el proceso es conocido como piometra1. La enfermedad es sistémica y puede afectar a varios órganos.
Según la clasificación de Dow2,3, los cambios patológicos del útero de perras con piometra se pueden clasificar en cuatro tipos diferentes, los cuales son:
Tipo I. Involucra una hiperplasia endometrial quística, la cual ocurre en perras de mediana edad. En esta fase el endometrio se encuentra engrosado y marcado con numerosos quistes translúcidos.
Tipo II. Ocurre solamente durante el diestro cuando el cervix está relajado y patente. En esta fase se encuentra presente un infiltrado difuso de células plasmáticas además de la hiperplasia endometrial quística.
Tipo III. La hiperplasia endometrial quística se acompaña de una reacción inflamatoria aguda del endometrio. El tamaño del útero es proporcional a la patencia del cervix. Las perras afectadas normalmente manifiestan signos clínicos alrededor de 8 semanas después del último celo.
Tipo IV. Involucra una endometritis crónica y el cervix puede estar abierto o cerrado. Si el cervix se encuentra abierto se presenta la descarga vaginal crónica, los cuernos no se encontrarán aumentados de tamaño pero sus paredes estarán engrosadas con hipertrofia miometrial y fibrosis y existirá pus en pequeñas cantidades. Si el cervix está cerrado, el útero se encontrará muy distendido y sus paredes delgadas. El endometrio está atrofiado y existe un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas.
Es conveniente aclarar que la hiperplasia o la hipertrofia endometrial son eventos que se presentan en muchas perras mayores de 3 años de edad y prácticamente se presenta en todas las perras mayores de 5 años. Por si misma, la hiperplasia endometrial no representa un problema para las perras y es reversible. Sin embargo, las glándulas endometriales hipertróficas o hiperplásicas tienen un incremento en su actividad secretora, pudiéndose acumular un fluido estéril en el lumen uterino y ocasionando con esto una hidrómetra o mucómetra. Los únicos signos clínicos de la hidrómetra o mucómetra son distensión abdominal con o sin descarga vaginal mucosa. Los signos sistémicos de enfermedad están ausentes.
En los gatos, las áreas focales de proliferación de pólipos se presentan con más frecuencia que la hiperplasia endometrial quística difusa. Los quistes localizados se intercalan con tejido endometrial normal. También se pueden presentar quistes largos adheridos por pequeños pedículos, los cuales por lo general son asintomáticos a menos que la torsión de un quiste pedunculado ocasione hemorragias.
Se puede considerar que la piometra es una enfermedad del diestro, cuando el cuerpo lúteo se encuentra secretando progesterona en forma activa, con el subsecuente incremento de la secreción de las glándulas uterinas, la inhibición de la contracción miometrial y el mantenimiento del cervix cerrado. La progesterona ovárica o la progesterona exógena pueden mantenerse presentes para el desarrollo de la enfermedad. Los estrógenos solos, administrados a hembras ovariectomizadas provocan una hiperplasia endometrial crónica ligera y hacen que la cantidad de progesterona requerida para producir piometra sea menor. Los estrógenos sensibilizan al útero para el desarrollo de la piometra.
Por un tiempo se pensó que el exceso de progesterona o el exceso de estrógenos eran la causa de los casos de piometra ocurridos en forma natural. Sin embargo esta teoría quedó descartada cuando se hizo posible la medición de los niveles hormonales en la sangre, encontrándose que no había diferencias significativas en las concentraciones séricas tanto de hembras enfermas como de hembras sanas. Por lo tanto, se llega a la conclusión de que la etiología es un defecto en el metabolismo de la progesterona y los estrógenos en el útero durante el diestro.
Los receptores celulares en las hembras con piometra pueden tener un incremento en su afinidad por la progesterona o bien pueden mantener una influencia prolongada sobre el endometrio uterino. Está es la razón por la cual en términos generales no se considera que se necesite una producción hormonal endógena exagerada para el desarrollo de la enfermedad. El por qué algunas hembras desarrollan está respuesta patológica y otras no, es desconocido. Lo que sí es cierto es que en cada ciclo estral el útero es sometido a una influencia hormonal y poco a poco se va sensibilizando hasta que se desarrolle la hiperplasia endometrial. Ésta es reversible, pero en los siguientes ciclos se presentará la hiperplasia con más facilidad. Es por esto que las perras mayores de 5 años de edad tienen mayor predisposición a enfermarse que las perras jóvenes.
La piometra se considera un proceso irreversible si no se da algún tipo de tratamiento, que se mantiene aun cuando ya haya desaparecido el cuerpo lúteo en el promedio normal de 60 días después de ocurrida la ovulación.
Para comprender mejor los mecanismos que intervienen para el desarrollo de piometra es necesario recordar la acción de cada una de las hormonas involucradas. La progesterona estimula la proliferación de las glándulas endometriales, ocasionando hipertrofia e hiperplasia e incrementa su actividad secretora, lo que favorece la producción y acumulación de fluido (leche uterina) en el útero. Además mantiene cerrado el cervix e inhibe la contracción del miometrio, impidiendo así el adecuado drenaje de las secreciones uterinas. Bajo influencia principalmente de progesterona la piometra será a cuello cerrado y será el útero más susceptible a infecciones bacterianas. Los cambios endometriales inducidos por la progesterona desaparecen al tiempo en que sus concentraciones disminuyen en el organismo.
Los estrógenos tienen algunos efectos antagónicos a los de la progesterona. Éstos promueven e incrementan la vascularidad, edema y crecimiento del endometrio, utero y cervix. También favorecen la dilatación y relajación del cervix y el incremento de las contracciones uterinas, promoviendo así el drenaje del contenido uterino. Además aumentan la concentración de neutrófilos dentro del lumen uterino, incrementando así el ambiente bactericida del útero durante el estro. Los estrógenos a su vez sensibilizan al útero para la acción de la progesterona. La piometra, bajo influencia predominantemente de estrógenos será a cuello abierto y por lo tanto, menos grave.
Se puede inducir el desarrollo de piometra cuando se administran compuestos progestacionales de larga acción, los cuales en un inicio provocan únicamente una hiperplasia endometrial quística. La actividad biológica de la medroxiprogesterona en perras representa cerca de
Por su parte el estradiol provoca un incremento en el número de receptores endometrilales para estrógenos y progesterona, por lo que el uso de ciprionato de estradiol durante el diestro, como anticonceptivo, también aumentará la predisposición a piometra. Se ha visto que el 25 % de las perras a las que se administró ciprionato de estradiol desarrollaron piometra1.
Aun cuando la infección no es la causa primaria o inicial de la piometra en perras y gatas, ésta siempre se encuentra presente y es la causa de la mortalidad que se presenta en esta enfermedad. Como ya se mencionó, el útero que se encuentra bajo el efecto de la progesterona es más susceptible a la infección, probablemente debido a una inhibición de la respuesta de leucocitos y a la mayor entranda de antígenos de E.coli que ocurre en el útero al inicio del diestro.
La piometra es patofisiológicamente diferente de otras infecciones uterinas como la metritis que se presenta posparto, la cual ocurre en una etapa diferente del ciclo estral. En la piometra las bacterias son oportunistas y ascienden de la vagina, aislándose por lo general en las perras y en las gatas, los microorganismos que constituyen la flora vaginal normal.
La bacteria más comúnmente aislada del útero de perras con piometra es
En raras ocasiones el útero puede encontrarse estéril, pues en los cultivos aeróbicos probablemente no exista ningún crecimiento. Sin embargo, las infecciones anaeróbicas pueden estar presentes, incluyendo aquí al Clostridium, Bacteroides, o alguna otra bacteria. Se han documentado casos de endotoxemia en perras con la enfermedad.
Por otra parte, se han aislado bacterias en el 68 al 85% de los úteros de las gatas con piometra. Los organismos cultivados incluyen E.coli (al igual que en las perras, es la más aislada), Staphilococcus, Streptococcus, Pasteurella, Klebsiella, y Moraxella. Del 15 al 31% de las gatas afectadas han resultado negativas al crecimiento de bacterias en los cultivos aeróbicos. El intento de producir piometra en las gatas mediante la inyección intrauterina de bacterias con o sin administración simultánea de estrógenos, no ha tenido éxito. La inyección simultánea de estrógenos y bacterias intrauterinas produce signos de piometra en el 25% de los casos. La piometra felina no se ha asociado a enfermedades inmunodepresoras como la leucemia o el síndrome de inmunodeficiencia.
Se sabe que las gatas tienen un ciclo estral con ovulación inducida, es decir, se presenta como resultado de un reflejo neuroendócrino iniciado por una estimulación mecanica de la vagina y cuello de la matriz. Esta información sensitiva hace que la hipófisis libere la hormona luteinizante, lo que a su vez induce la ovulación, por lo tanto no existirá ovulación ni diestro, ni producción de progesterona, en caso de no existir el estímulo del coito. Sin embargo una gata puede desarrollar piometra cuando ovuló pero no quedó gestante. Esto puede ocurrir después de una monta no fértil o una ovulación provocada por fármacos o cuando se logró estimular a la gata para que ovulara por medio de la aplicación vaginal de un hisopo. También puede ovular la gata después del tratamiento con progestágenos exógenos. Gatas que reciben tratamiento con acetato de megestrol para el tratamiento de enfermedades dermatológicas también pueden desarrollar la enfermedad.
Sin embargo, también se ha pensado que las gatas pueden desarrollar piometra sin que hubieran recibido ninguna monta y sin ningún tipo de tratamiento. Lawler et al.1,4 encontraron que 9 de 22 gatas estudiadas tenían cuerpo lúteo aún cuando no habían tenido contacto con ningún macho por lo menos 7 meses antes del estudio y se habían mantenido durante todo ese tiempo dentro de sus casas, si salir de ellas para nada. Lo anterior hace suponer que pueda existir algún mecanismo diferente al coito que induzca la ovulación en las gatas. Se ha especulado que frotar o acariciar a las gatas puede ser ese mecanismo.
Los cuerpos lúteos se han encontrado en los ovarios del 40 al 70% de las gatas con piometra. Con poca frecuencia, la piometra se produce en el muñón de gatas ovariectomizadas después de la administración de progestágenos.
Se ha encontrado mayor predisposición para el desarrollo de la piometra en gatas que no tienen raza. La piometra es más diagnosticada en las gatas al término del año, de septiembre a diciembre.
La piometra se puede presentar en perras de cualquier edad después de su primer celo, aunque tienen mayor predisposición las perras mayores de 5 años 8 semanas, después del último estro. El rango de edad en que se pueden ver afectadas las perras varía de 6 meses a 16 años y en las gatas varía de
Se menciona que incidencia de la piometra no es mayor en las perras que tienen una historia de ciclos estrales irregulares, estro anormal o gestaciones anteriores, aunque por la experiencia del autor , perras con quistes foliculares que tienen ciclos anormales, han desarrollado piometra, incluso a muy temprana edad. Lo anterior debe ser ocasionado por la alta cantidad de estrógenos que se producen en los ovarios quísticos, sensibilizando de esta forma al útero para la posterior acción de la progesterona.
La piometra es una enfermedad multisistémica. Pueden presentarse diferentes grados de leucocitosis, anemia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, incremento en los niveles de fosfatasa alcalina sérica, azotemia y acidosis metabólica. La leucocitosis y la hiperglobulinemia se correlacionan con la condición inflamatoria del útero. La hipoalbuminemia no es causada por una pérdida de proteínas en la orina, pero podría ser debida a un decremento en la producción hepática, por reducción en el consumo de proteínas o por pérdidas a través del útero. La anemia no regenerativa se asocia con diapedesis de eritrocitos dentro del lumen uterino y por una depresión tóxica de la eritropoyesis.
Uno de los problemas mas comunes relacionados con la piometra es el daño renal, ocasionado por un flujo sanguíneo hacia los riñones inadecuado o por una glomerulonefritis tóxica por deposición de complejos inmunes. El 25% de las perras y el 12% de las gatas con piometra se encuentran azotémicos. En la mayor parte de ellos los valores de creatinina séricos retornan a los rangos de referencia después de una terapia de fluidos adecuada y de la ovariohisterectomía, ya que en muchos casos la azotemia es prerenal. Sin embargo, el rango de filtración glomerular con frecuencia se ve reducido en las perras aunque no presenten azotemia. La disminución del rango de filtración glomerular sugiere que existe algún factor asociado con la piometra que disminuye la filtración renal con o sin azotemia.
Las perras no azótemicas con piometra no presentan proteinuria por la elevación cuantitativa de una muestra de orina de 24 horas. El análisis de una muestra de orina puede demostrar proteínas debido a la contaminación con las descargas uterinas. Si una muestra obtenida por cistocentesis revela proteinuria, la perra debe ser reevaluada después de la resolución de la piometra para determinar la causa y el manejo apropiado.
Las perras con piometra tienen una disminución en su capacidad de concentración urinaria. La causa de una gravedad específica bajo urinaria se considera multifactorial. En algunas perras puede ser causada por el efecto de la toxina de E. coli en los túbulos renales. La reducción en el rango de filtración glomerular es una anormalidad funcional que no se relaciona con el daño estructural de los glomérulos.
El rango de infección del tracto urinario es por lo menos del 22% y puede ser tan alto que llegue al 69%. La cistocentesis al momento de la cirugía debe ser considerada en forma rutinaria para cultivo y antibiograma.
Los niveles de fosfatasa alcalina se pueden incrementar debido a una enfermedad hepática en perras viejas, a la administración de corticosteroides o a una toxemia. Los niveles de la enzima alanino amino transferasa usualmente se encuentran dentro de los límites normales.
Algunas perras con piometra han manifestado alcalosis respiratoria, pero el desbalance ácido-base mas importante relacionado con la piometra es la acidosis metabólica. Lo más probable es que las perras con una acidosis metabólica se encuentren hipovolémicas y en un estado séptico.
La médula ósea se ve incapaz se satisfacer la demanda de células blancas sanguíneas de defensa, por lo que se presenta una mielopoyesis extramedular en bazo, hígado y glándulas adrenales. También se pueden presentar arritmias ventriculares debido a la acción de complejos tóxicos sobre el miocardio.
El tipo y severidad de signos clínicos dependen de la patencia del cervix, de la duración de la enfermedad y la asociación de la enfermedad extragenital. En las perras los signos clínicos más frecuentemente documentados son poliuria, polidipsia, nocturia, depresión, deshidratación, descarga vaginal si la piometra es abierta, vómito y diarrea. Los animales afectados pueden tener el abdomen penduloso o distendido sobre todo cuando se presenta la forma cerrada de la enfermedad, lo cual ocurre del 15 al 30% de los casos, lo que aunado a la poliuria y polidipsia podría hacer que se confundiera con hiperadrenocorticismo. En las gatas se ha documentado con poca frecuencia la existencia de infertilidad. El examen de la vagina puede hacer que se descarte la posibilidad de un tumor como causa de la secreción vaginal. Si es necesario se deberá realizar un examen vaginoscópico para determinar la presencia de vaginitis. La mayoría de las gatas y perras afectadas con piometra tienen una temperatura normal, sin embargo, un 20 ó 30% tienen fiebre y un pequeño porcentaje tiene una temperatura subnormal debida a la sepsis.
Cuando se encuentra presente, la descarga vaginal puede tener un volumen muy variable, dependiendo del grado de abertura cervical. La secreción generalmente es gris-amarillenta o café-rojiza y con olor fétido. Los casos en que el cervix está parcial o completamente cerrado tienden a ser más tóxicos por la acumulación de grandes cantidades de material purulento en el lumen uterino, no así, cuando un cervix abierto permite el drenaje.
Se ha informado de casos de piometra donde existe poliartritis, lo que lleva a la manifestación de dolor en las articulaciones y poco deseo de realizar cualquier ejercicio. Resulta interesante el conocimiento de que una cirugía exitosa da lugar a pérdida total del dolor, lo que sugiere que tiene un origen tóxico y no deriva de invasión bacteriana.
El diagnóstico se la piometra debe ser realizado por medio de la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio. Una bioquímica sanguínea completa, un hemograma y el análisis general de orina son necesarios para detectar anormalidades metabólicas asociadas con la sepsis e infección urinaria y con la función renal. Los hallazgos de laboratorio no son patognomónicos de piometra, pero pueden ser muy sugerentes. El conteo total de leucocitos es extremadamente variable, pero por lo general es mayor de
La función renal debe ser cuidadosamente evaluada, las muestras de orina son necesarias para evaluar la gravedad específica, la cual puede ayudar a diferenciar un problema prerenal de uno renal primario. La cronicidad y severidad del daño renal puede ser difícil de evaluar hasta que el problema de piometra haya sido corregido. El 75% de las perras no azotémicas muestran una reducción en el rango de filtración glomerular.
Menos de una tercera parte de las gatas afectadas tienen anormalidades en la bioquímica sanguínea. Cuando se presentan, éstas incluyen hiperproteinemia, azotemia, hipokalemia, e incremento en la actividad de la enzima alanino amino transferasa.
El uroanálisis y urocultivo se realizan e preferencia por cistocentesis durante la cirugía. Si se planea una terapia médica, la cistocentesis no se realizará hasta que el útero haya retornado a su tamaño normal. Debido a que el 30% de las perras con piometra tienen infección del tracto urinario, el seguimiento para un diagnóstico y tratamiento adecuado es muy importante.
Si la descarga uterina es muy evidente, el diagnóstico de piometra ya está realizado. Sin embargo cuando la piometra sea cerrada, es necesario el diagnóstico radiográfico para confirmar la enfermedad, o bien, un análisis citológico por medio de un frotis vaginal.
Para realizar el estudio radilógico no se recomienda la preparación del paciente con enemas o ayuno. En las radiografías abdominales de rutina se deben observar estructuras tubulares con densidad de fluido en el abdomen caudal. No obstante, el útero tiene una apariencia similar en la gestación temprana e inmediatamente después del parto. La gestación es el principal diagnóstico diferencial para la piometra. En algunas perras con piometra, aun con el cuello cerrado, el útero puede no ser visible en el estudio radiográfico. En estos casos se puede utilizar el ultrasonido para determinar el tamaño uterino, el grosor de su pared y la presencia de líquido. Además, la ecografía distinguirá las estructuras fetales del líquido intraluminal como causa del engrosamiento uterino. El líquido ascítico, que haría sospechar de una ruptura del útero, puede identificarse en un pequeño porcentaje de los animales con piometra.
La citología vaginal, el conteo de células blancas y los signos clínicos, ayudan a diferenciar una mucómetra de una piometra. La citología vaginal puede demostrar anormalidades aun en ausencia de una secreción vaginal macroscópica. LA descarga vaginal de una perra con piometra contiene neutrófilos degenerados, células endometriales, bacterias, y ocasionalmente, macrófagos y células mononucleares.
El tratamiento de la piometra debe ser rápido y agresivo, debido a que puede desarrollarse una septicemia o una endotoxemia en cualquier momento, si es que no existe ya al momento de diagnosticar la enfermedad.
Los casos de piometra a cuello cerrado siempre deberán ser considerados como urgencias, por lo que el tratamiento, tanto médico para controlar los problemas asociados, como el quirúrgico, no deben demorarse.
El tratamiento específico para la piometra es la ovariohisterectomía. Se deben de administrar antibióticos de amplio espectro por vía endovenosa que sean efectivos contra
La terapia de líquidos para corregir la deficiencia de los mismos, la acidosis y la sepsis debe de iniciarse antes de la cirugía y continuarse según se necesite durante y después de la misma. En algunos animales enfermos la cirugía no debe posponerse mas que unas horas debido a que si la infección uterina continúa, se agrava la bacteremia y la septicemia.
Si la función renal está alterada antes de la cirugía, se recomienda la administración de manitol y el monitoreo de la producción urinaria mediante la visualización de la distensión vesical durante la cirugía. Se debe evitar la introducción de un catéter urinario con el fin de evitar la introducción de bacterias hacia la vejiga. Sin embargo, si el animal está hipotenso y la producción de orina es dudosa, estará justificado la colocación de un catéter urinario para medir la producción de orina y evaluar la respuesta a los diuréticos.
Si el útero está roto o presenta torsión se deberá realizar un lavado abdominal con una solución tibia estéril a una dosis de 50 mg/kg. Se debe iniciar una terapia intensiva para el manejo de la peritonitis y la sepsis.
Se ha informado de una mortalidad asociada con la ovariohisterectomía en los casos de piometra del 5 al 8%. De 263 animales de diferentes estudios, se encontró que 19 murieron. La muerte se debió a sepsis o a peritonitis secundaria a ruptura uterina5. Otras causas de mortalidad asociadas con ovariohisterectomía en la piometra de perras o de gatas incluyen enfermedad hepática, enfermedad renal o anemia.
También existe la posibilidad de implementar un tratamiento médico para tratar de resolver los casos de piometra a cuello abierto, pero esto dependerá de la condición clínica del paciente y de las intenciones del propietario de utilizar al animal en un futuro como reproductor. Es conveniente aclarar que ninguno de los tratamientos médicos han demostrado un 100% de efectividad, siendo comunes las reincidencias, además de que pueden provocar algunos problemas secundarios. En caso de intentarse un tratamiento médico, se deberá indicar al dueño el riesgo que se corre. El tratamiento médico se realiza únicamente en piometras a cuello abierto debido a que en los casos cerrados se podría ocasionar una ruptura uterina.
El objetivo del tratamiento médico es el de eliminar las concentraciones de progesterona, las bacterias y desalojar el contenido uterino. Se emplean para este fin los estrógenos, la oxitocina, la ergonovina, la testosterona o la prostaglandina PGF2 alfa, siendo esta última la que mayor porcentaje de éxito ha tenido. Todos los productos mencionados se administran junto con antibióticos de amplio espectro para controlar las infecciones por E.coli.
Los estrógenos se han relacionado con un grado variable de éxitos. Ellos inician la relajación del cérvix e incrementan el tono muscular uterino y su contractibilidad, promoviendo así el drenaje del exudado del lumen uterino. Se piensa que también ayudan a mejorar la resistencia del útero a las infecciones. Se ha usado una terapia con dietilestilbestrol, un mg dos veces al día por 7 día, seguido de un mg al día durante 3 semanas. Se ha observado recuperación después de la terapia con estrógenos, sin embargo con frecuencia se desarrollan exacerbaciones que requieren la intervención quirúrgica.
También se ha empleado a la testosterona a una dosis de 25 mg dos veces a la semana durante tres semanas. El mecanismo de acción de la testosterona es el de producir luteolisis secundaria a atrofia ovárica, lo que ocasiona una disminución de los niveles de prostaglandinas. No existen datos suficientes que permitan documentar el valor de esta droga en el tratamiento de la piometra.
La oxitocina y varios alcaloides del cornezuelo del centeno han sido utilizados para estimular la expulsión del contenido uterino, al incrementar la motilidad de este órgano. El maleato de ergonovina, uno de los alcaloides del cornezuelo del centeno, es más efectivo en úteros sensibilizados por estrógenos. La dosis recomendada es de 0.2 mg dos veces al día durante 10 días, ya sea por vía oral o parenteral.
Las prostaglandinas F provocan contracciones del miometrio que pueden evacuar en contenido uterino cuando el cuello de la matriz está abierto. El cuello de la matriz normalmente se dilata, como una respuesta a la presión ejercida contra él, pero existe algún riesgo de que la dilatación no sea tan rápida como se necesita para la evacuación de los contenidos uterinos. Es posible que exista ruptura uterina si se administra el medicamento en casos cerrados, y esto puede ser más frecuente en las gatas que en las perras por varias razones. En primer lugar, la ruptura uterina con peritonitis generalizada se encuentra en aproximadamente el 4% de las gatas con piometra antes del tratamiento. En segundo lugar, en raras ocasiones la piometra en las gatas se presenta junto con una torsión uterina, una situación que de presentarse aumentará la posibilidad de ruptura. Finalmente, el exudado uterino encontrado en las gatas con piometra es, en ocasiones, tan viscoso y tenaz que parece imposible que pueda ser expulsado.
La dosis establecida de
Las prostaglandinas pueden tener un efecto secundario en el tracto gastrointestinal y respiratorio. Pueden afectar también el músculo liso de la vejiga y están contraindicadas en gestación, asma o en otras enfermedades como sepsis, peritonitis u otras enfermedades orgánicas. A las dosis terapéuticas recomendadas, los efectos secundarios son previsibles e incluyen jadeo, salivación, vómito, defecación, micción, midriasis, ataxia y cambios de conducta y vocalización. Estos efectos son evidentes a los pocos minutos de la administración de la prostaglandina y comúnmente se resuelven a los 60 minutos. Los efectos indeseables son menos severos con las inyecciones subsecuentes y con poca frecuencia son de suficiente magnitud como para requerir suspender el tratamiento.
El éxito del tratamiento con prostaglandinas se puede evaluar sobre las bases de la resolución de los signos clínicos y la subsecuente fertilidad. Del 93 al 100% de las hembras tratadas con la prostaglandina F2 alfa y que presentaban piometra a cuello abierto han resuelto el problema de la descarga uterina, pero sólo del 55 al 87 % quedaron gestantes. En cambio, de las perras tratadas que tenían piometra a cuello cerrado, sólo en el 34% se resolvió el problema. No existe ningún informe de mejoría con el tratamiento médico en las gatas con piometra a cuello cerrado.
La piometra se ha vuelto a presentar después de transcurrido un año del tratamiento exitoso del 26 al 40% de los casos, y en el 77% de las hembras tratadas después de 27 meses del tratamiento. Se han documentado casos de gestación al momento de la recurrencia. En estos casos el clínico puede considerar una terapia antibiótica para salvar los productos y aplazar el tratamiento de la piometra para después del parto. Aunque existen informes de tratamiento médico con éxito para los casos de recurrencia, la ovariohisterectomía siempre será el tratamiento de elección.
El pronóstico desde el punto de vista reproductivo siempre será malo. Sin embargo, el pronóstico de vida para la mayoría de los casos de piometra no complicada es bueno, siempre y cuando sea tratada con oportunidad. No hay que olvidar que finalmente para el clínico, la vida es lo mas importante y el lograr preservarla debe ser motivo de satisfacción.
LITERATURA CITADA
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LITERATURA RECOMENDADA.
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